上海医保基金追偿首案判后追踪

　　作为地方标杆性的医保追偿首案，必须有力回应各方疑问，树立规则；

　　法院并没有止于宣判首案，而是推动开展一场更为深入的多元协同治理工作；

　　新现象、新问题，考验着新思路、新举措；

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　　上海医保基金追偿首案判决前后发生了什么故事？当地医保基金追偿工作现状如何？近日，记者走进上海市浦东新区开展了多方采访调查。

　　谁侵权谁买单！首案必须明确规则

　　医保基金是国家为保障参保人基本医疗需求而建立的社会保险制度，使得他们在面对疾病时能够有足够的资金进行治疗。一旦发生第三人侵权行为——交通事故、宠物伤人、打架斗殴……当伤者送到医院，本应由第三人支付的医疗费用如果不支付或者无法确定，医保基金会先行垫付，将救死扶伤放在第一位。

　　这笔垫付的钱如果无人管理，可能会导致医保基金流失。根据社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　但实践中往往存在困惑。“是医保行政部门还是医保经办部门作为主体追偿？法律并未明确。”时任上海市浦东新区人力资源和社会保障局医保监督管理处处长赵思军坦言。

　　明确的契机出现了。2024年12月，《上海市医疗保障条例》经审议通过并公布，于2025年3月1日起施行，明确“基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿”。

　　“医疗保障经办机构”——地方性条例确定了追偿医保基金主体。浦东新区医疗保险事务中心立即行动起来，在浦东新区人民法院提起诉讼，就一起交通事故中医保基金先行垫付的4万余元，向保险公司和出租车公司追偿。

　　这是在《上海市医疗保障条例》施行后，浦东新区医保中心第一次作为原告走进法庭，也是浦东新区法院第一次办理医保基金追偿纠纷案。尽管都是第一次，但是“先行先试”的理念深深刻入合议庭成员心中。“谁侵权谁买单，我们必须通过司法案件进一步明确规则！”回忆起办案经过，合议庭成员之一、浦东新区法院陆家嘴人民法庭庭长韩伶的语气很坚定。

　　2025年3月25日，该案一审开庭，审理历时一个小时，浦东新区法院当庭宣判：认定该笔4万余元医疗费用为医保基金垫付，保险公司需在保险额度内向浦东新区医保中心返还6800余元，余下3.8万余元由出租车公司返还。

　　应当返还！上海法院首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案，一锤定音。

　　治疗费用是否为医保垫付、是否和交通事故具有关联性、是否超过诉讼时效、责任如何划分……首案就争议点展开充分说理，示范意义突出。

　　全国人大代表、上海熊猫机械（集团）有限公司采购经理李丰认为：“首案能让公众树立医保基金应当有效追回的意识，为后续达成行业共识、促进同类纠纷自行和解处理提供参照。”

　　首案宣判的消息迅速在医保机构、保险公司之间传开。关于医保基金要不要追、如何追，行业内开始有了清晰的指引。

　　不为增案而为减案！多元协同治理出击

　　2025年4月25日，浦东新区法院上海中心楼宇法官工作室，一场涉医保基金的追偿纠纷正在开庭审理。

　　被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称国寿财险上海市分公司）主动提出调解，双方就返还金额核准无误，顺利达成调解协议。继首例“上海医保基金追偿案”后，浦东新区法院又成功办理医保基金追偿调解首案。

　　这是保险行业内认知转变的过程，亦是一个全新的挑战——在公司经营压力之下，如何看待医保机构的追偿工作？

　　共识逐渐在行业内形成。有的保险公司很早就意识到：既然首案判决已经明确了规则，何不主动履行，减少诉讼成本？

　　浦东新区医保中心欣喜地看到，首案判决作出后一个月内，有多家保险公司主动联系返还垫付的医保基金。

　　韩伶将办案初心告诉记者：“我们判了首案，不是为了引发更多诉讼，而是为了减少纠纷。”

　　调解首案结案后，浦东新区法院主动出击，积极倡导医保部门推动相关部门、医疗机构、调解组织、公证机关等建立医保追偿多元协同治理体系——

　　明确责任主体、配合追偿程序、强化协同机制……

　　一场凝聚各方力量的治理工程广泛开展，越来越多医保基金通过非诉方式成功追偿到位。截至2026年2月6日，多元协同治理体系收获颇丰——

　　浦东新区法院受理的60多起医保基金追偿案件中，除了首案是判决，其余仅1起案件作了判决，其他案件均为和解撤诉或调解结案。

　　浦东新区医保中心追偿完成202起案件，成功追回医保基金258万余元，国寿、人保等保险公司返还积极。

　　国寿财险上海市分公司理赔服务部负责人贾建平向记者罗列了一组数据：国寿财险上海市分公司主动完成22起案件赔付，无一起以判决结案，共返还医保基金29.7万余元。国寿财险上海市分公司法务赵匡聪还告诉记者，他们办理过最小的一笔医保基金返还款仅为10.5元。

　　在亮丽的数据背后，数字法院建设亦起到重要推动作用。上海法院利用“数助治理”应用场景，从海量司法数据中挖掘第三人侵权纠纷中可能涉及医保基金垫付的案件，向医保中心推送，有效协助医保中心精准“定位”追偿对象。

　　近日，“上海医保基金追偿案”入选“新时代推动法治进程2025年度十大案件”。浦东新区法院作出的首案判决，为医保基金追偿探索出持续有效的多元协同治理体系，赢得了社会认可。

　　数字增长不会停滞！医保追偿常治长效

　　实际上，医保基金追偿并不限于道路交通纠纷中。

　　第三人侵权情形还有许多类别，侵权人还可能包括经营主体、自然人等。但由于信息不对称、公众认知不足，这些主体往往难以查找到位，或者不理解为何需要赔偿医保基金。

　　赵思军透露，他和同事曾开展过异地追偿工作，亦曾向非保险公司的主体追偿，可时常碰壁，不同地方不同群体对医保基金追偿的认识并不一致。

　　相对而言，道路交通纠纷往往有保险兜底，是向第三人追偿的突破口。可有的保险公司仍不理解返还医保基金的义务和意义，处于被动甚至不作为的状态，不利于推进追偿工作。

　　目前，参与医保基金追偿多元协同治理的部门主要包括司法机关、医保机构、保险公司等，影响范围还有拓展的空间。

　　医保基金追偿是一项长期工程，需要社会各界形成共识。

　　浦东新区医保中心已经加强前端治理，建议医院在接收病患时要初步判断是否与第三人有关，便于后续支付相关费用或开展追偿工作时更好判定类别。

　　贾建平认为，保险公司要将履行社会责任放在首位，严格根据相关法律规定，做到有案必接，有责必担。

　　韩伶希望，能有更多组织参与到多元协同治理格局中，共同形成合力。

　　李丰期待，浦东新区法院能以本案为契机，与相关职能部门、医保中心建立健全追偿长效机制，共同守护人民群众看病救命的“钱袋子”。

　　可以预见，医保基金追偿工作仍将不断探索更完善的法律，更全面的方法，更清晰的指引，更高效的程序……

　　今年上海市两会上，上海市高级人民法院工作报告提到，2025年，上海法院助力追回医保基金1076万。

　　这是首案判决后不到一年的成绩单，但远不止于此。

　　路途漫漫，追偿工作持续远行。

　　“相信在各方努力下，一定可以推动构建起更加完善的医保基金监管体系！”韩伶对未来充满信心。（冼小堤）