深挖病历造假背后的骗保犯罪链

【关键词】病历造假 保险诈骗类案监督

日前,我院举行检察开放日活动时,办理的一起保险诈骗案获得了参会人大代表、企业人员的肯定。

2020年3月,保险业务员孟某为骗取保险金,找到朋友唐某,以免除唐某欠其3万元钱的利息为由,要求唐某为自己顶名投保,保费由孟某缴纳。唐某将自己的身份证、银行卡、电话卡一并交给孟某,孟某用唐某的身份信息分别向四家保险公司投保了20余份重疾险。

为顺利理赔,在次年保单生效后,孟某找到医生张某,请张某帮忙给“亲属”出一份虚假急性心梗病历,并交给张某1万元好处费。次日,在张某值夜班期间,孟某带唐某到医院办理了住院手续,4小时后即办理了出院。张某为了制作符合孟某要求的病历,将唐某检验报告单中的正常数值修改为异常数值,用其他患者的心电图替换了唐某的正常心电图。孟某用这些虚假病历获得理赔款70余万元。保险公司在年度检查中发现唐某住院时间短且无后续治疗,在向医院调查过程中发现病历造假,遂向公安机关报案。

在犯罪嫌疑人均不认罪的情况下,要准确认定病历造假,除了对唐某是否得过急性心梗进行司法鉴定外,还需要张某篡改检验报告、心电图等相关书证。我院在依法介入侦查阶段,引导侦查人员及时扣押了医生的工作电脑,固定了其实施图片修改的相关电子证据。在有力的证据面前,各犯罪嫌疑人之间的攻守同盟被打破,案件得以告破。

为及时追缴赃款,我院通过释法说理,引导犯罪嫌疑人家属退缴全部赃款,2名犯罪嫌疑人均自愿认罪认罚。针对医生张某是否具有保险诈骗主观故意证据不足的情况下,我院在对其作存疑不起诉后,及时启动行刑反向衔接,将案件线索移送我院民事行政部门及监察委员会,对其进行相应处理。

2023年9月,我院以涉嫌保险诈骗罪对孟某、唐某提起公诉。同年11月,法院以保险诈骗罪分别判处二人有期徒刑,各并处罚金。

案件办结后,我院分析认为该案可能不是个案,经过数字检察部门多名检察干警的通力合作,构建了“商业保险大数据模型”,通过调取医院近年来患有急性心梗的患者资料与保险公司理赔数据进行比对,筛查出住院时间小于等于一天且在多家保险公司进行理赔的患者名单,发现了涉嫌保险诈骗案件线索7件10人,非国家工作人员受贿案件线索1件1人,其中立案侦查并移送起诉3件6人,涉案金额168万余元。

与此同时,我院与公安局、医院、保险公司联合会签了《打击防范医疗领域保险诈骗协同配合工作机制》,促进了信息交流共享,实现保险、医疗行业常治长效;针对医疗机构存在管理方面的漏洞和缺失,通过制发检察建议督促行政管理部门严格医师执业管理,规范医务人员诊疗行为,加强医疗行业监管。

(讲述:黑龙江省嫩江市人民检察院检察长林宇 整理:记者韩兵)