55大同市王某某与某保险公司保险纠纷调解案

2016年1月，邓某某为自己购买了某保险公司人身意外伤害险，受益人为王某某(邓某某的妻子），保险期限为30年。2020年12月，邓某某因交通事故意外身亡，王某某向某保险公司申请理赔，要求按照保单赔付600000元。保险公司拒绝赔付，并向王某某发出理赔决定通知书，决定解除邓某某的人身意外伤害保险。为此，王某某多次带着孩子到保险公司哭闹。因理赔协商未果，2022年1月，双方共同向大同市保险纠纷人民调解委员会（以下简称“调委会”）申请调解处理。

调解员确认了当事人身份并告知调解原则、调解纪律、回避事项以及当事人在人民调解活动中的权利和义务。

调解员分别听取了王某某和保险公司的意见。保险公司代表陈述了拒绝赔付理由：一是邓某某在投保时未详细准确填写其职业，不符合保险合同要求；二是事发时邓某某驾驶的车辆为营运性大货车，不能按保险合同约定的家用自备车条款执行。邓某某作为被保险人不符合理赔条件，公司做出解除保险合同决定合法有据。王某某不停到保险公司闹事，纯属胡搅蛮缠，已经严重影响保险公司正常工作秩序。王某某认为，保险公司应当依据保险合同进行理赔。一是邓某某在生前购买了人身意外伤害保险，现邓某某不幸发生意外，符合保险合同理赔规定；二是邓某某虽然在投保时未说明其职业，但保险公司仍然承保，责任不在邓某某。双方均认为理由充分，互不相让。王某某因多次要求理赔没有结果，情绪非常激动，说保险公司就是骗子公司，办理保险时一个态度，保险理赔时又是一个态度，现在就是推脱责任，目的就是不想赔。直言自己本身无业，还要抚养一个未成年的孩子，邓某某去世后，家庭没有其他收入，保险公司还一再拖延理赔，真不知道以后的日子该怎么办。调解员忙安慰王某某，表示非常理解王某某的心情，但情绪并不能解决问题，希望其保持好心态，理性提出诉求。

针对双方的诉求和理由，调解员明确本案争议焦点为某保险公司应否予以理赔。这类纠纷的妥善解决往往取决于双方订立的保险合同及其具体条款规定，只有根据合同内容厘清是非对错，才能从根本上解决问题。调解员仔细查阅了双方订立的保险合同，发现有三处值得注意：一是邓某某在合同职业一栏里填写的是“自由职业”，并非其实际从事的大货车司机职业，而该合同约定货车司机（重型）属于拒保的六大职业种类之一。二是合同中约定被保险人驾驶家用自备车发生意外身故，可获600000元保险赔偿金，而邓某某发生交通事故时，驾驶车辆为营运性大货车。三是合同中约定被保险人如因其他意外身故，可获200000元保险赔偿金。

掌握了第一手资料后，调解员再次约见当事人，指出根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则……”邓某某在签订合同时，未如实告知其真正从事的职业，违反了诚实信用原则。同时，驾驶营运性车辆身故也并非保险合同约定的家用自备车。听了调解员合法合理的解释后，王某某也意识到邓某某在投保时确实存在过错。调解员又指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，保险公司工作人员在邓某某填写资料后便确定了当事人的职业，但并未继续提出询问意见，因此在合同订立过程保险公司也存在一定过失。

虽然意识到邓某某投保时存在过错，但王某某坚持认为保险公司应该理赔，并称既然邓某某的职业不符合投保规定，保险公司为什么还要承保，并每年催要保费。调解员告知王某某对合同的理解并不全面，该保险合同共有两项保险，一项是家庭自备车意外保险，一项是其他意外保险。由于邓某某自身过错，王某某无法取得600000元的保险赔偿金，但王某某能否取得其他意外身故保险赔偿金，则取决于该保险合同是否依法成立生效。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十条规定：“当事人采用合同书形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立……当事人一方已经履行主要义务，对方接受时，该合同成立。”第五百零二条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。”本案中，合同双方当事人均对该人身意外伤害保险合同进行了签字或盖章确认。保险公司自承保以来，每年向邓某某收取保费，邓某某均按照合同约定按时缴纳，从无逾期。因此，邓某某已经实际履行了合同义务，保险公司也接受了对方的履行，足以说明双方当事人对合同的内容存在着共识，意思表示一致，该保险合同依法成立并生效。依据该保险合同约定，被保险人如因其他意外身故，可获200000元保险赔偿金。邓某某在保险期内发生意外死亡，符合意外身故的情形，某保险公司应该承担该条款的给付保险金责任，而不是解除合同。

经过调解员专业分析之后，保险公司也意识到正是由于工作人员的过失才导致纠纷的产生，邓某某确实是因为意外死亡，同意按照合同约定的其他意外身故条款进行赔付。同时也打心底理解王某某孤儿寡母的不易，愿意给予210000元的保险金赔付。

经过调解员释法明理，双方当事人自愿达成调解协议，纠纷得以圆满解决。

在调解员的主持下，双方自愿达成以下调解协议：

1.保险公司一次性给付王某某保险赔偿金210000元；

2.保险公司自调解协议生效后15个工作日内将保险赔偿金转入王某某指定的银行账户；

3.王某某收到保险赔偿金后，保险合同终止，双方均不再主张任何权利。

经过回访，当事人对调解结果表示满意，王某某还给调解员送来锦旗。

随着我国经济的快速发展，人们对保险的认知度越来越高，保险纠纷也日渐增多。本案因人身意外伤害保险赔偿引起争议，最终能够得以调解成功，得益于调解员稳打稳扎的“三步走”：第一步，先稳定当事人的情绪，详细听取当事人的陈述；第二步，掌握第一手资料，逐条研读保险合同条款；第三步，根据保险合同结合当事人的实际情况提出合理建议，赢得双方当事人信任和满意。整个调解过程体现了依法解纷、以情解忧、法理情相融合的调解文化，既维护了受益人的合法权益，又极大地促进了社会和谐稳定。